Análisis de causa raíz: 5 porqués e Ishikawa bien hechos, con un ejemplo real y los errores más comunes
Los 5 porqués y el diagrama de Ishikawa son las dos herramientas de causa raíz más enseñadas y peor usadas: se llenan en diez minutos, se llega a «falta de capacitación» o «error humano» y el problema vuelve el mes siguiente. Esta guía muestra cómo hacerlos bien, con un ejemplo real de entregas tardías y los errores que los vuelven inútiles.
En este artículo
Qué es la causa raíz y qué no
La causa raíz es la condición que, si se elimina, evita que el problema se repita. No es la primera explicación que aparece («el chofer llegó tarde»), ni la más cómoda («falta de capacitación»), ni la que culpa a una persona. Una prueba sencilla: si la "causa" que encontraste puede corregirse con una llamada de atención, no es la raíz.
Paso previo: definir el problema con datos
Antes de preguntar por qué, define qué pasa, dónde, cuándo y cuánto. «Las entregas llegan tarde» no es un problema definido. «El 18 % de las entregas de la ruta norte llegaron después de la hora comprometida en septiembre, frente al 4 % de las demás rutas» sí lo es. Sin datos, los 5 porqués se contestan con opiniones.
Los 5 porqués, paso a paso
Se pregunta «¿por qué?» de forma encadenada hasta llegar a una causa sobre la que se puede actuar. Con el ejemplo:
- ¿Por qué llegan tarde las entregas de la ruta norte? Porque los camiones salen después de las 9:00.
- ¿Por qué salen tarde? Porque la carga termina después de las 8:30.
- ¿Por qué termina tarde la carga? Porque los pedidos de esa ruta se liberan al final.
- ¿Por qué se liberan al final? Porque el sistema ordena los pedidos por folio y la ruta norte captura sus pedidos más tarde.
- ¿Por qué captura más tarde? Porque sus clientes mandan pedidos hasta las 7:00 y la regla de corte no está definida.
Causa raíz: no existe una hora de corte de pedidos por ruta. Acción: definir el corte y ordenar la carga por ruta y hora de salida. Nota que «capacitar a los choferes» no aparece en ninguna parte.
El diagrama de Ishikawa, cuándo y cómo
Los 5 porqués siguen una sola línea; cuando el problema tiene varias causas posibles, el diagrama de Ishikawa (espina de pescado) las organiza por categorías antes de profundizar. Las categorías clásicas son método, máquina, mano de obra, material, medición y medio ambiente, pero conviene adaptarlas a la operación (en servicios: proceso, personas, sistema, información, cliente, entorno).
Cómo hacerlo bien: (1) el problema definido con datos en la cabeza del pescado; (2) en equipo, lluvia de causas posibles por categoría, sin juzgar; (3) marcar las tres o cuatro causas más probables; (4) verificar cada una con datos antes de actuar; (5) aplicar 5 porqués a las verificadas. El diagrama no da la causa: da la lista de hipótesis.
Verificar antes de actuar
Es el paso que casi todos se saltan. Una causa es hipótesis hasta que los datos la confirman: si crees que el corte de pedidos es la causa, revisa a qué hora se capturaron los pedidos de las entregas tardías frente a las puntuales. Si no hay diferencia, la causa está en otra parte. Un Pareto de causas verificadas dice por dónde empezar.
Los cinco errores más comunes
| Error | Cómo se ve | Cómo se corrige |
|---|---|---|
| Problema sin datos | «Las entregas llegan tarde» | Qué, dónde, cuándo, cuánto, comparado con qué |
| Parar en «error humano» | «El chofer se equivocó» | Preguntar por qué el proceso permitió el error |
| Parar en «falta de capacitación» | Causa cómoda que no se verifica | Pedir evidencia: ¿quién sabía hacerlo y aun así falló? |
| Hacerlo solo en el escritorio | Causas inventadas lejos del proceso | Ir al lugar, hablar con quien opera, ver los datos |
| No verificar la causa | Acción que no cambia el indicador | Contrastar con datos antes del plan de acción |
Del análisis al plan de acción
Una causa raíz verificada se convierte en una acción con responsable, fecha y un indicador que dirá si el problema desapareció (en el ejemplo: porcentaje de entregas tardías de la ruta norte en noviembre). Un formato A3 simplificado de una página lo contiene todo y es el entregable del curso de pensamiento crítico y resolución de problemas; para plantas que quieren el sistema completo de mejora, el curso de lean manufacturing lo complementa.
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